參賽組別

□國小親子組

□大專社會組

編號

（免填）

作品名稱

姓名

性 別

 □男

 □女

出生日期

學校/單位 名稱

年級 或 職別

家長姓名

（大專社會組免填）

與參加學生關係

（大專社會組免填）

聯絡電話

行動電話

E-mail

通訊地址

□□□

報名資訊

來    源

□大自然協會網站

□大自然協會活動（名稱　　　　　　　　　　）

□報紙（名稱　　　　　　　　　　）

□電視（名稱　　　　　　　　　　）

□廣播（名稱　　　　　　　　　　）

□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

相關經驗

□是□否參與過相關競賽活動？參與次數        次；

請簡述參與相關競賽之經驗＆對本活動之期待。